『官』方『构』建全领『域』医保基金『安』全防控机制 严打欺诈『骗』保

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  构建全领域、全流程医保基金安全防控『机』制

  『严』厉打击『欺』诈骗保(政策解读)

  今后,欺诈『骗』保行为将被『多』方面联合『监』管、严厉打击,严重者将『纳』入失信『联』合惩戒对象名单。

  近日,国办『印』『发』《关『于』推进『医』疗保障基『金』『监』『管』制度体系改革的指导意见》(以下『简』称《意见》),『明』确加『快』推进医保基金『监』『管』制度体系『改』革,『构』『建』全『领』域、全流程的基『金』安全防控机制,严厉打击欺诈骗『保』行『为』。

  制度『体』系不健全,医保领『域』违法违规现象突出

  『基』本医疗『保』障制度建立『以』来,覆『盖』范围不断扩大、保障水平『逐』步『提』升,对维护人『民』健『康』『权』益、『缓』解因病『致』贫、推动医药卫生体制『改』革发挥了积极『的』『作』用。但『是』,受监管『制』『度』『体』系不健全、激励约束机制不完善『等』因素制约,医保基『金』使『用』效『率』不高,基金『监』管形势较『为』严峻。

  医保检查中,“『挂』『床』”、超『范』『围』『经』营、小病大治、过度检查用药、套高收费、分解收『费』、串换『收』费『等』欺诈骗保『手』段层出不穷,有些机构犯了罚、罚了『再』『犯』……当前我国医保『制』度体系尚未『最』终『成』熟、定型,医保领域中存在『的』各种违法违规现『象』突出。

  2018『年』国家医保局成立后,『持』『续』开展打击『欺』诈骗『取』医疗『保』障基『金』专项『治』理活『动』,『对』『企』图违『法』违规的『现』象『起』到了『一』定震『慑』作用。统计『显』示,2019年各级医保部门共检『查』定『点』医药机构81.5万家,查处违法违规违约医药『机』构26.4『万』『家』,『其』中解除医『保』协『议』6730家、行『政』处罚6638家、移交司法机关357家;各地共处理违法违规参保『人』员3.31万人,暂『停』结算6595人、移交司『法』机关1183人;全年共追回『资』金115.56『亿』元。

  『明』确权『责』,监管综合化科学化

  按照《意见》,完善『基』『金』监管体系,『一』方『面』明确监管权责清单,一方面推进『监』管『制』度体系改革,同『时』,制定『医』疗保障基金『使』用监督管理条『例』『及』『其』配套办法,『强』化『医』保基金监管『法』『治』及规范『保』障,加大『对』欺诈骗保行为的惩处『力』度。

  『在』明确监『管』责『任』方面,《『意』见》提出,建立由医疗保『障』部『门』牵头、有关部门『参』『加』的基金监管工作机制,『统』『筹』协『调』基金监管重大『行』动、重大案件查『处』等工作。推进监『管』制度『体』『系』改革,将建立健全监督检查、智能监控、举报奖励制『度』、信用管理制度、综合监管、社会监督等多方面制度。

  “《意『见』》的印发和实施,『意』味着我国医『保』基金监管手段走向『综』合化、『科』学化,未『来』将逐『步』形成专业化、智能化、法『治』化的监管局面。”『中』山『大』学政治与公共事务管理学『院』教授申曙『光』说。我国医保监管手『段』较为单一,主『要』『以』协『议』管理为主,而协议管『理』是一种事后管理手『段』,制约能力有限。《『意』见》综合『采』用多种『监』『管』方式,比如『日』常『检』查、信用管理、信『息』报『告』、飞行检查智能监控、举报奖『励』、人大『监』督、『社』会监督等手段。“多样化的监『管』方式适应了医保『基』金管理链条长、风险点多、骗保隐蔽性强的『特』点,有利于形成综『合』『性』监管。同『时』『明』确了医保、医院、医药部门的监管责任、行业自律、个『人』义务『等』,形成对基金的事『前』、事中全流程监管。”

  情『节』严重的将纳『入』失信名单

  现实中,不『少』参保居民为了用够『医』『保』额度、多报销,多买『了』『药』品、『多』做『了』检『查』,能『门』『诊』看的却住院看,这浪费了医保『基』金、『医』疗资源。对此,《意见》『明』确,建立『医』药机构『和』参保人员医保『信』用记录、信用『评』『价』制度和积分管『理』制度。对欺诈骗『保』情节『严』重『的』定点医药机『构』和个人,纳入失信联合惩戒对象名单,实施联合惩戒。

  “《意见》强调『了』参保人的义务,有利于保『障』基金的安全。”申曙光说。医保基金监『管』不只是『医』保的事,还涉『及』『医』疗、『医』药、参保人等各个方面,『需』要各方面协同配合,营『造』诚实守『信』的氛围,明确基金使用规则,『强』调各方『责』任与义务。

  信息化『的』技术将成『为』常态化的监管『手』段。《『意』见》提到,全面建『立』智能『监』控制度,加快『建』立省『级』乃至『全』国集『中』统一的『智』能『监』控系统,实现基金监管从人工抽单『审』核向大数据全方位、全『流』程、全环节智『能』监控转变。

  目『前』,『全』国统『一』的医保信息平台正『在』抓『紧』『建』设,药品、诊疗项目和医『疗』『服』务设施等『基』『础』信息标『准』库和『临』『床』指南等医学知『识』库『正』『在』完『善』,一些地方『已』开始利用大『数』据『进』行监管,以『实』『现』智能『化』监管、精准打击。

  『中』国人民大学教授、中国社『会』保障『学』会会长郑『功』成认为,强『化』『医』保『基』金监管,打击欺诈骗保『行』『为』,将有『助』于提『升』医保治理现代化水平,助力『高』『质』量『的』医疗保障制度建设,造福百姓。

  『本』报『记』者 李『红』梅

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